四、治疗抵抗

建议：

在改善精神症状方面，氯氮平没有被证明优于其他第二代抗精神病药物(SGAs)，但优于第一代抗精神病药物(FGAs)（B）。氯氮平治疗相关的死亡风险低，预防自杀的效果尤其显著（B）。此外,氯氮平治疗的连续性高于其他药物（A）。虽然EPS的发生率很低，但考虑到粒细胞缺乏症等副作用，必须谨慎使用（A）。

总之，氯氮平治疗难治性精神分裂症需要注意副作用，如粒细胞减少。但确是有效且推荐的（1A）。

建议：

与其他药物一样，当出现一个或多个氯氮平相关的副作用时，建议减少氯氮平的剂量；当副作用严重时，建议停止氯氮平治疗（1D）。

如果血检结果显示白血球减少(中性粒细胞减少)，建议当天复查（1D）。温和的运动，如散步，对良性中性粒细胞减少症是有效的（2D）。锂可作为白细胞减少症(中性粒细胞减少症)的药物治疗（2C）。

建议在开始氯氮平治疗之前，应进行心电图和肌钙蛋白T和C反应蛋白的测量，并应在氯氮平开始治疗4周后每周报告这些数据（2C）。

对于氯氮平引起的癫痫，建议根据癫痫类型选择抗惊厥药物（1D）。

应进行腹部触诊和听诊，必要时辅以X线影像学检查，并定期确认患者排便情况（1D）。

建议膳食指导(如限制碳水化合物)和运动指导治疗患者的体重增加和糖耐量受损（1D）。如果怀疑有糖尿病，建议咨询糖尿病专家（1D）。

建议：

氯氮平与ECT同时使用可能有瞬时效应，但是有用（2C）。

氯氮平与拉莫三嗪同时使用可能是有用的（2D）。

氯氮平与其他情绪稳定剂、抗癫痫药物、抗抑郁药物和苯二氮䓬类药物的联合使用尚未被证明是有效的，建议在试图改善精神症状时，应避免这些伴随疗法（2D）。因为有增加心肌炎风险，不推荐在早期使用氯氮平时加入丙戊酸治疗（1C）。

氯氮平与抗精神病药物同时使用的增强效果较弱，但氯氮平单药治疗在日本被规定为一般规则，因此没有建议(无建议C)。

建议：

m-ECT联合抗精神病药物治疗难治性精神分裂症可有效改善精神症状（C）或降低复发率（D）。m-ECT治疗难治性精神分裂症的耐受性与治疗非难治性精神分裂症的耐受性相同（C），包括认知障碍（D）。因此，尽管关于m-ECT治疗难治性精神分裂症的证据不足，指南建议在不用氯氮平的情况下使用抗精神病药物＋m-ECT治疗，可能会有一些益处（2C）。

建议：

抗精神病药物与其他情绪稳定剂/抗癫痫药物、抗抑郁药物、苯二氮䓬类药物联合治疗的有效性尚未得到证实。指南建议避免同时进行这些治疗（2D）。对于会因为没有进一步干预导致预后较差且不能使用氯氮平的患者，应考虑改用其他抗精神病药物（2D）。当换药没有效果或转换有困难时，应考虑氯氮平与抗精神病药物联合使用（2D）。