地舒单抗——临床应用的若干问题
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Q：地舒单抗注射以后多长时间起效, 治疗过程中如何监测疗效?
A：地舒单抗60 mg注射以后, 血清CTX水平在第3天下降约85%，1个月左右达到最大下降幅度（见下图1）。证据显示地舒单抗治疗6个月时, 患者腰椎、全髋和股骨颈的BMD显著增加。建议在开始治疗前检测BTM和基于DXA的BMD基线值，开始治疗后第1个月、第3~6个月再次检测BTM了解治疗反应，每年检测1次椎体和髋部BMD以监测疗效。
Q：肾功能不全患者如何使用?
Q：既往使用过双膦酸盐的患者是否可以转换成地舒单抗治疗?
A：使用双膦酸盐治疗的患者可以转换成地舒单抗治疗, 特别是如下情况可考虑转换：(1)肾功能不全；(2)不能耐受双膦酸盐类的不良反应；(3)对口服双膦酸盐依从性不佳；(4)双膦酸盐治疗过程中发生新的脆性骨折。临床研究证据显示, 既往使用过阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠或唑来膦酸的患者转换成地舒单抗治疗后，各部位BMD可进一步升高。
Q：双膦酸盐能够与地舒单抗联合应用吗?
A：双膦酸盐与地舒单抗同为骨吸收抑制剂, 不建议联合使用。
Q：已进入双膦酸盐药物假期的患者能否序贯地舒单抗治疗?
A：对于已进入双膦酸盐药物假期的患者，应每年评估患者病情，包括年龄、跌倒史、是否有新的骨折、可能危险因素、BMD和BTM。双膦酸盐药物假期期间，如果发生新的骨折、骨折风险增加、腰椎或髋部BMD下降≥4%或腰椎和髋部BMD同时下降, 应重启抗骨松治疗，地舒单抗是重启治疗的药物选择之一。
Q：特立帕肽能否与地舒单抗序贯或联合治疗?
A：特立帕肽的使用时间不应超过2年，停药后应尽快序贯使用骨吸收抑制剂，以维持特立帕肽所取得的疗效。DATA系列研究结果显示，特立帕肽治疗2年后，序贯地舒单抗治疗能显著提高腰椎、全髋和股骨颈BMD。但地舒单抗治疗两年后序贯特立帕肽治疗，患者髋部BMD在12个月内会显著降低，之后再逐渐升高。特立帕肽与地舒单抗联合治疗较特立帕肽或地舒单抗单药治疗提升各部位BMD更加显著。DATA 系列研究的主要终点是BMD变化，特立帕肽序贯或联合地舒单抗治疗的抗骨折疗效尚需进一步研究。
Q：地舒单抗可以持续用多久? 是否有药物假期?
A：患者使用地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的患者，可继续地舒单抗治疗或换用其他抗骨质疏松药物。对于骨折低风险的患者可考虑转换成双膦酸盐继续治疗。地舒单抗长期治疗可持续提升各部位BMD，无平台期。与双膦酸盐类药物的作用机制不同，地舒单抗不会在骨基质中沉积，其抑制骨转换的作用具有可逆性，停药后BMD在1~2年内回落至治疗前水平，骨折风险升高，因此地舒单抗的使用没有“药物假期”的概念。
Q：地舒单抗停药以后如何序贯治疗?
A：目前一些研究显示，停用地舒单抗后可出现骨吸收增加、BMD回落至治疗前水平、多发性椎体骨折风险增加，特别是在既往发生过椎体骨折的患者中。有研究显示，停用地舒单抗后序贯使用阿仑膦酸或唑来膦酸可部分减缓这种BMD下降。在应对地舒单抗停药后BMD下降、骨折风险增加方面，尚需更多的研究去探索最佳的序贯治疗方案。对于正在接受地舒单抗治疗的患者，不应随意停药。若因各种原因需要停用地舒单抗，建议转换至其他抗骨吸收药物治疗(如双膦酸盐)以减缓BMD下降及骨折风险增加，并需密切监测BTM及BMD的变化。
Q：如果漏用了一剂, 该如何处理?
A：为确保治疗效果，每6个月定期接受一次地舒单抗治疗非常重要。如果遗漏一剂地舒单抗，应尽快补充注射。此后，应从末次注射之日起每6个月注射一次。
Q：地舒单抗是否会影响骨折愈合?
A：在FREEDOM研究中，因非椎体骨折接受手术治疗的患者未发现地舒单抗影响骨质疏松症患者骨折的愈合。
Q：骨折手术围手术期使用地舒单抗是否增加手术并发症或术后感染的风险?
A：FREEDOM研究表明地舒单抗在骨折围手术期间使用，不会增加手术并发症或者术后感染的风险。
Q：地舒单抗对骨折手术植入物有何影响?
编译：Freya 审阅：Young