甜蜜的“致盲杀手”—糖尿病视网膜病变

原创常规药医学组绿医天地

视网膜是代谢高度活跃的组织，提供视力的视网膜神经元在很大程度上依赖充足的血液供应，长时间代谢控制不佳会导致视网膜循环的微血管损伤。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）系由糖代谢异常引起视网膜微血管病变，是糖尿病常见严重眼部并发症之一，也是导致糖尿病患者视力急剧下降、致盲的主要原因^[1]。

图1 糖尿病视网膜病变的病理变化^[2]

血管内皮损伤、微动脉瘤的发展和点状视网膜内出血是非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）的早期特征（图1）^[2]。视网膜无灌注导致缺血可直接损害视网膜功能。为了应对局部缺血和血-视网膜屏障的破坏，可出现局部炎症反应，包括多种细胞因子的上调。有研究显示，异常水平的VEGF进一步损害正常视网膜血管的完整性，导致血-视网膜屏障破裂，血管内通常含有的液体、脂质和蛋白质渗出到视网膜中。这一过程导致视网膜增厚，称为糖尿病性黄斑水肿（DME）^[3]。血管收缩和毛细血管阻塞导致毛细血管变形和视网膜缺血，在这个阶段可以看到“棉絮状斑”的存在（图2A）。随着疾病的进展，严重的低氧血症导致新生血管形成，这一过程称为增生型糖尿病视网膜病变（PDR）。这些病理性新血管通常从视网膜静脉中发芽，沿着构成光学透明玻璃体凝胶的胶原网络延伸到玻璃体腔中。这些脆弱的血管可能会渗入玻璃体腔，导致玻璃体出血，纤维化成分可能会收缩并导致视网膜脱离（图2B）。

图2 糖尿病视网膜病变眼底照片^[3]

越来越多的数据表明，早期阶段开始进行针对DR的治疗，预防从NPDR进展为PDR，以及预防DME的进展具有巨大的临床价值。目前的治疗方案主要包括类固醇、抗VEGF（阿柏西普、雷珠单抗等）、改善微循环类药物、全视网膜激光光凝术（PRP）及玻璃体切割术等。但整体疗效仍有限，对部分患者效果不理想，而且容易引起一系列不良反应，如急性高血压危象、心肌梗死等^[4]。

七叶皂苷（escin）是从七叶树种子中提取得到的30多种皂苷的混合物，属于五环三萜皂苷类化合物。多项研究表明，七叶皂苷可明显抑制炎症组织渗出，清除氧自由基，改善静脉张力，抑制组织水肿等^[5]。有研究显示，大剂量七叶皂苷能显著抑制大鼠缺血/再灌注所致的血‑视网膜屏障通透性增加，减轻视网膜水肿，有效抑制视网膜水肿和视力下降^[6]。结合DR病理变化及七叶皂苷的药理作用，七叶皂苷在DR中的治疗应用亟需更加深入的临床研究。

近期，一项来自中国的临床研究将2019年1月至2022年1月期间收治的320例（415只患眼）NPDR合并DME患者随机分为对照组（160例，203只患眼）和观察组（160例，212只患眼）^[7]。两组均给予常规治疗，同时对照组给予芪明颗粒，观察组在对照组的基础上加用七叶皂苷钠片（欧开®），2片/次，2次/天，疗程3个月。

结果显示，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。治疗前，2组均有黄斑区渗漏，其中对照组有203只患眼，观察组有212只患眼。治疗后，2组无黄斑区渗漏眼数分别为141、182只患眼，分别占比69.46%、85.85%，即观察组黄斑区渗漏改善情况优于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较

治疗后，两组眼压、国际标准视力表测量患眼最佳矫正视力（BCVA）、最小分辨角对数视力（logMAR）、黄斑中心视网膜厚度（CMT）降低（P<0.05），以观察组更明显（P<0.05）。

表2 两组眼压、logMAR BCVA、CMT比较

治疗后，两组房水IL-1β、IL-6、sICAM-1、TGF-β2降低（P<0.05），色素上皮衍生因子（PEDF）升高（P<0.05），以观察组更明显（P<0.05）。

表3 两组房水IL-1β、IL-6、sICAM-1、PEDF、TGF-β2水平比较

治疗后，两组视网膜深层毛细血管丛（DCP）血流密度、中文版低视力者生活质量量表（CVLQOL）评分升高（P<0.05），以观察组更明显（P<0.05），而中心凹无血管区（FAZ）面积、视网膜浅层毛细血管丛（SCP）血流密度均无明显变化（P>0.05）。

表4 两组黄斑区微循环指标比较

表5 两组CVLQOL评分比较

该研究表明，七叶皂苷钠片联合常规治疗可减轻NPDR合并DME患者黄斑区水肿、渗漏，改善黄斑区微循环，从而提高视功能、生活质量，其作用机制可能与调控房水中IL-1β、IL-6、sICAM-1、PEDF、TGF-β2表达有关。

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编译：Sunny 审核：Young

[1] KULKARNI S, RAMACHANDRAN R, SIVAPRASAD S, et al. Impact of treatment of diabetic macular edema on visual impairment in people with diabetes mellitus in India[J]. Indian J Ophthalmol, 2021, 69(3): 671-676.

[2] WONG T Y, CHEUNG C M, LARSEN M, et al. Diabetic retinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2016 Mar 17;2:16012.

[3] WYKOFF C C. Management of Diabetes-Related Retinopathy. 2019 May. In: Prevention and Management of Diabetes-Related Eye Disease. Arlington (VA): American Diabetes Association; 2019 May.

[4] MASSIN P, CREUZOT-GARCHER C, KODJIKIAN L, et al. Real-World Outcomes after 36-Month Treatment with Ranibizumab 0.5 mg in Patients with Visual Impairment due to Diabetic Macular Edema (BOREAL-DME). Ophthalmic Res. 2021;64(4):577-586.

[5]陈长军,徐为华,张梦晨,等.七叶皂苷药理活性及制剂临床应用研究进展[J].武汉大学学报(医学版),2020,41(01):157-163.

[6]张凤兰. 七叶皂苷与曲安奈德合用对血—视网膜屏障损伤的保护作用及其机制[D].山东大学,2013.

[7]史强,王顺彩.七叶皂苷钠片对糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿患者的临床疗效[J].中成药,2023,45(07):2197-2201.

*仅供医疗专业人士阅读

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