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患者男，57岁。
既往史：否认冠心病、糖尿病、高血压、慢性肺病、肝炎、结核等传染病史。
个人史、家族史无特殊，无吸烟史，无饮酒史。

2023-06 患者因“无明显诱因出现进食哽咽感”前往当地医院就诊，胃镜示食管入口可见一大小2.0cm结节状新生物，有坏死及溃疡形成，触之质硬，易出血，局部管腔狭窄，该新生物突入食管腔内生长。病理示腺癌。基因检测示BRCA2（c.8525G＞T，p.R2842L EX20 0.7%），BCL2L11 2号内含子2903bp缺失多样性 NM_138578.1 杂合型。

2023-06-19，患者为求进一步诊治就诊我院，病理会诊考虑（食管入口）中分化腺癌；免疫组化：AE1/AE3（+），PD-L1（22C3）（CPS=3），EGFR（1+），HER2（2+）。

2023-06-25颈部淋巴结彩超示，右颌下、右下颈、右锁骨上、左中颈多发肿大淋巴结。结核病史，均不排除淋巴结转移。

2023-06-26 PET-CT示，食管颈段及胸上段壁不规则增厚，形成肿物，伴摄取增高，最大SUV 15.2，最大横截面约2.5×2.4cm，长约3.9cm，管腔变窄，外膜毛糙，贴临气管后壁及椎体前缘，凸向气管。右侧锁骨上区、双侧气管食管沟淋巴结，伴摄取增高，最大SUV 5.4，大者短径约1.5cm。

2023-06-28 上消化道造影示，食管颈段可见长约3.2cm粘膜破坏及不规则充盈缺损，并见不规则龛影，局部管腔狭窄，造影剂通过受阻。

MDT考虑优先给予内科治疗。

2023-07-07起，予以信迪利单抗（200mg，d1，ivgtt）+白蛋白紫杉醇（230mg d1、8，ivgtt）+顺铂（60mg d1、2，ivgtt）Q21D方案治疗4周期。疗效评估PR，期间出现II度白细胞降低。

胸外科考虑手术无法保喉，患者进食哽咽不顺感基本缓解，收入放疗科。

2023-12-29 上消化道造影检查，对比2023-11-03影像，大致与前相仿。

2023-12-25复查颈胸盆腹CT，大致与前相仿。

2023-11-02 超声内镜示，距门齿约18-21cm 12-5点位食管可见一溃疡性病变，溃疡底深且覆以白苔，溃疡堤不规则隆起。病变处食管壁内可见一低回声占位，病变主要位于食管壁的左侧壁、前壁，该占位最大厚度约3.3mm，病变回声不均匀，边界不清楚，病变主要位于食管壁黏膜层及黏膜下层，其余层尚完整。距门齿约35cm 8区内可见1枚大小约6.2mm×5.9mm的淋巴结。

临床诊断：食管颈段中分化腺癌、双侧气管食管沟、右侧锁骨上、右颈II区淋巴结转移，4周期化疗联合免疫治疗后PR。

2024-02-03至2024-03-13

靶区：GTV-eso：颈段食管中午；GTV-hypopharyngeal：下咽左侧肿物：右侧颌下、右侧锁骨上、双侧气管食管沟肿大淋巴结；PGTV：GTV-Hypo+GTV-eso+GTVnd外扩0.4cm；CTV：GTV-hypo+GTV-eso+GTVnd外扩0.4cm，并包括双侧上中下颈、右侧侧锁骨上、双侧气管食管沟、双侧1、2区引流区；PTV：CTV外扩0.4cm，计划方式：VMAT。

处方剂量：95%PTV 50.4Gy/1.8Gy/28f，95%PGTV 59.92Gy/2.14Gy/28f。

药物治疗方案：同步化疗；放疗日口服替吉奥胶囊60mg bid，口服3天后血常规提示III度骨髓抑制，停止口服替吉奥。

放疗增敏方案：每次放疗前用注射用甘氨双唑钠做放射增敏，每次用药剂量为1250mg ivgtt WD-135。

Hb IV；Wbc II；Plt 0；Neut III；
放射性食道炎：II；放射性皮肤损伤：I。低白蛋白血症、中度低钠血症。

图1. 放疗前（左）后（右）对比

邓垒教授：放疗作为三大经典肿瘤治疗手段之一，在局晚期食管癌中具有重要的临床应用价值。近年来，随着放疗技术的发展，三维适形放疗、调强放疗和图像引导技术等新技术逐渐在食管癌治疗中得到了非常广泛的应用。

局晚期食管癌作为较为复杂的分期，更需要包括放疗在内的多学科手段的治疗。其中，对于可切除的局晚期食管癌，新辅助同步放化疗后手术是目前的标准治疗方案，一些患者术后还需要接受辅助放疗以达到更好的局部控制率和生存率。

而对于不可切除的局部晚期食管癌，根治性的同步放化疗则是国内外权威指南均推荐的首要治疗方案，部分患者甚至可能因为同步放化疗而获得转化手术的机会，从而得到根治性治疗，得到更好的预后。

近年来，一些研究探索了放化疗联合免疫治疗在不可切除的局部晚期食管癌当中的应用，也得到了积极的阳性结果。目前备受关注的三期临床研究，如ESCORT-CRT、KEYNOTE-975、RATIONALE-311等正在进行当中，研究结果也将有望进一步提升放疗在不可切除的局晚期食管癌当中的临床地位。

邓垒教授：不可切除的局晚期食管癌的治疗强调基于多学科的个体化治疗，对于不同患者应结合其个体情况进行治疗方案的调整。局晚期食管癌的同步放化疗中常用的化疗药物包括铂类、氟尿嘧啶、紫杉醇药物。一些患者可能因为耐受能力较差而无法耐受化疗药物的不良反应，可能考虑换用安全性更好的化疗药物，例如替吉奥、雷替曲塞或卡培他滨等，也可考虑停用化疗。停用化疗后，为了保障放疗的治疗效果，可能需要联合使用放疗增敏剂。包括食管癌在内的实体瘤当中，可能存在对于放疗具有抗性的乏氧细胞，常规的放射治疗难以杀死这些肿瘤细胞，从而导致未来的复发、转移。针对这类乏氧细胞的靶向性抑制，有望提高放疗的疗效，为无法耐受同步放化疗的患者取得更好的预后。

甘氨双唑钠是国内唯一获批的放疗增敏剂，很容易扩散并渗透到肿瘤组织，并在肿瘤细胞内聚集，从细胞分子水平选择性增强放射线对肿瘤细胞（尤其是乏氧细胞）DNA双链损伤的作用，增强放疗敏感性。此外，甘氨双唑钠对DNA修复酶，特别是聚合酶β有抑制作用，从而抑制肿瘤细胞（尤其是乏氧细胞）中受损DNA分子的修复，进一步增强放疗敏感性。此前，在多项临床研究中，甘氨双唑钠与放疗的联合使用都展现出良好的增敏疗效，同时不增加毒副反应，安全性非常好。

邓垒教授：放疗的联合“伙伴”包括放疗增敏剂、化疗、免疫治疗等，放疗与放疗增敏剂的联合使用较为成熟，患者的耐受性也较好，可以在当下的临床实践中得到更广泛应用。而放疗与免疫治疗的联合是当下的热门探索方向，但联合方案的应用仍然有很多问题有待解决，例如安全管理问题。

放疗可能导致全身免疫反应的产生，这可能与免疫治疗诱导的不良反应存在重叠，有导致不良反应增强的风险，因此需要谨慎评估适宜接受放疗联合免疫治疗的患者，包括对于身体状况较差、恶病质、心肺功能差、重要器官严重疾病患者，遇到食管大出血或食管瘘并发严重感染或食管瘘有明显的穿孔征象等情况，应尽量避免放疗与免疫治疗的联合使用。

放疗靶区的勾画也需要进一步精确，需要把握疗效与安全性的平衡，特别是在联合方案的应用中，更需要注意避免因靶区范围太大降低外周血淋巴细胞数量，对患者生存结局产生负面影响。此外，放疗的剂量、分割方式、免疫治疗的介入时机以及治疗获益的优势人群等，都仍未得到统一的规范性答案，都有待进一步探索。

总之，放疗联合方案的应用应追求高效、低毒，如何在平衡患者安全风险的前提下，保障患者的治疗获益，是临床研究中需要解决的问题。