帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)的临床表现主要包括运动症状和非运动症状两大方面,其中以直立性低血压(体位性低血压, orthostatichypotension,OH)为代表的血压异常,作为一种常见的非运动症状(non-motorsymptoms,NMSs),可发生在帕金森病病程的任一时间点,既与患者的自主神经功能异常息息相关,也与抗帕金森病药物应用的副作用密切有关,并成为严重影响患者生活质量的重要因素。
多项研究发现,在帕金森病患者漫长的病程中,20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现,主要包括OH、卧位高血压(supinehypertension,SH)以及餐后低血压(postprandialhypotension,PPH)。此外,许多治疗帕金森病运动症状的药物会加剧血压波动,并可直接导致患者出现跌倒、晕厥甚至猝死和脑卒中等严重不良事件。上述问题为临床上如何有效管理帕金森病患者带来了极大的困难和挑战。
2023年《帕金森病血压管理专家共识(第二版)》对血压异常的处理流程推荐如下图所示：
服用抗帕金森病药物后(通常30min内)出现的血压异常,常为直立性低血压OH（患者在平卧休息至少15min后测得卧位血压,由仰卧位变成直立位或者倾斜试验60°后的3min之内测量立位血压,若收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥10mmHg,则可诊断为OH），偶为高血压。(1)几乎所有的多巴胺能药物均可导致血压异常,尤其是OH。左旋多巴或多巴胺受体激动剂能够激活血管平滑肌突触后型多巴胺受体诱导外周血管扩张引起OH,在中枢则可降低脑干内血管加压区域的活性,并通过激活促神经型多巴胺受体,减少交感神经末梢儿茶酚胺的释放,继而导致血压降低。也有研究报道左旋多巴与主动脉硬化及高血压有关。(2)单胺氧化酶(monoamineoxidase,MAO)抑制剂：OH 是司来吉兰常见的不良反应。MAO抑制剂导致OH 的机制包括:阻止中枢和外周再摄取及释放去甲肾上腺素,其代谢产物为安非他命和间苯丙胺,耗竭突触末端的儿茶酚胺,从而引起低血压。但近期一项临床研究发现雷沙吉兰未加重帕金森病患者的血压波动及低血压。(3)儿茶酚-O-甲基转移酶(catechol-O-methyltransferase,COMT)抑制剂：临床上使用恩他卡朋与左旋多巴合用以增强后者疗效,同时OH 发生风险也相应增加。(4)目前尚未有关于金刚烷胺引起异常血压的文献报道。(5)值得注意的是,某些抗帕金森病药物也可以引起高血压,环苯丙胺,一种非选择性MAO 抑制剂,联合左旋多巴使用时有诱发高血压倾向,主要与其抑制儿茶酚胺代谢相关的MAO-A 有关。口服30mg/d环苯丙胺联合口服50~200mg/d的左旋多巴可升高收缩压20mmHg;也有有报道发现MAO 抑制剂司来吉兰与大剂量多巴胺(3g)合用时可诱发高血压。据报道,左旋多巴治疗可能导致19%~49%的帕金森病患者出现OH。多巴胺受体激动剂可导致8.7% ~58.2% 的OH 发生率。一项国内临床研究发现溴隐亭和普拉克索OH 发生率分别为12.5%和5.77%。但罗替戈汀的研究提示相反的结果。一项纳入晚期帕金森病患者的临床研究发现罗替戈汀可能降低OH 发生。另一项比较罗替戈汀、罗匹尼罗及安慰剂的研究发现,在晚期帕金森病患者中罗替戈汀OH 发生率最低,但差异未达到统计学意义。司来吉兰治疗可能导致30%~50%的帕金森病患者出现OH。左旋多巴联合司来吉兰可增加OH 的发生。一项比较司来吉兰、左旋多巴及两药合用三种治疗方案对OH 影响的临床试验，显示司来吉兰治疗过程中出现OH 的发生率为50%,左旋多巴为49%,而两药合用其发生率达61%。推荐：对于药物引起的低/高血压,应及时调整剂量以使患者能够耐受,如无改善可换用其他或联合升/降压药物进行及时干预。若同时存在PPH,需避免餐后服用抗帕金森病药物。绿叶制药集团自主研发的金悠平®（注射用罗替高汀微球）于2024年6月在中国获批上市，是全球首个治疗帕金森病的长效注射针剂。适用于早期特发性帕金森病症状及体征的单药治疗(不与左旋多巴联用），或与左旋多巴联合用于病程中的各个阶段，直至疾病晚期左旋多巴的疗效减退、不稳定或出现波动时(剂末现象或“开关”现象)。
金悠平®一周一针，释药平稳，是当前更符合持续性多巴胺能刺激（CDS）理念的抗帕金森药物，可有效延缓和治疗运动并发症（如“开关”现象）。且肌肉注射，预期无食物和胃肠道系统的影响。
编译：刘佳佩 审校：金春慧
参考文献
崔诗爽,张冬燕,陈先文,等.帕金森病血压管理专家共识(第二版)[J].中华高血压杂志, 2023, 31(9):809-820.
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